医疗机构自查工作制度3篇医疗机构自查工作制度 医院疫情自查制度 1、门诊部每日16：00到门诊各科室收取门诊日志，检查有无传染病漏报，检查门诊日志填报是否合格，传染病登记簿填写是否下面是小编为大家整理的医疗机构自查工作制度3篇,供大家参考。
篇一：医疗机构自查工作制度
疫情自查制度1、门诊部每日 16：00 到门诊各科室收取门诊日志，检查有无传染病漏报，检查门诊日志填报是否合格，传染病登记簿填写是否合格，并填写“传染病疫情日报表”，交防保站，然后将门诊日志统一交病案室。门诊部发现漏报疑似或确诊传染病，发现门诊日志填报不合格，应督促经治医生立即补报、补填，如不补报者，按漏报处理。
2、各科室主任、护士长、门诊组长应对本科室的传染病报告工作制定出定期检查督报的措施；如出现漏报，除责任人外，相应的病区应负一定责任。
3、病案室每天收到门诊日志后，要填写“各科门诊日志数登记表”；每天收取出院病历后，对有传染病疑似或确诊诊断者，及时（当日）通知防保站，防保站及时（当日）追查是否按要求填报传染病报告卡，未填报者按漏报处理。
4、防保站每天对检验科的检验结果记录进行检查，每周对出院病历、门诊日志进行检查，每月对出入院登记本、传染病报告登记簿进行检查，凡有疑似或确诊传染病者，追查是否填报传染病报告卡。
5、医院将对传染病报告工作给予高度重视，纳入医疗检查的内容及科室考核指标中，对漏报科室在评先时实行一票否决制。
篇二：医疗机构自查工作制度
医疗机构依法执业自查工作实施方案根据《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施方案》《医疗机构依法执业自查管理办法》精神，为落实医疗机构依法执业主体责任，强化医疗机构自我管理、自我约束，进一步规范医疗执业行为，提高我省医疗服务质量，降低违法违规风险，确保医疗安全，特制定本方案。
一、 总体目标 结合推进 xx 自贸港建设，坚持以人民健康为中心，全面推进医疗卫生行业系统治理、依法治理、综合治理、源头治理。到2022 年底，建立职责明确、管理规范、执行有力的 xx 省医疗机构依法执业管理体系和工作机制，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为。
二、 建立依法执业管理体系 （一）明确依法执业主体责任。医疗机构主要负责人是本医疗机构依法执业的第一责任人，其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人。医联体主要负责人是该医联体依法执业的第一责任人。
（二）建立健全依法执业管理组织机构。二级及以上医疗机构应明确依法执业管理部门和依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理工作；各业务部门应明确本部门依法执业管
2 理人员，负责本部门依法执业日常管理与自查。其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理与自查工作。
（三）明确依法执业管理职责。依法执业管理部门以及依法执业管理人员履行下列职责：
1. 组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度； 2. 组织或者参与本机构依法执业教育和培训； 3. 对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查； 4. 对本机构依法执业情况进行风险评估； 5. 制止、纠正、报告违法执业行为； 6.督促落实本机构依法执业整改措施； 7. 编制依法执业自查报告，定期公开依法执业自查整改情况； 8. 对自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。
三、建立 工作机制 （一）建立依法执业承诺制。根据属地原则，各医疗机构向属地卫生健康部门报送《医疗机构依法执业承诺书》，医疗机构内部科室、医务人员与机构签订《依法执业承诺书》，压实依法执业主体责任。
（二）建立法律法规知识培训制度。各医疗机构要制定完善本机构内部法律法规知识培训制度。二级及以上医疗机构要制定卫生健康相关法律法规知识宣传培训计划并组织实施，全面提
3 高医务人员依法执业意识；要加强对医务人员学法用法的考核，鼓励将学法用法考核成绩作为年度考核和竞聘上岗的重要依据。其他医疗机构可以自行组织或委托二级及以上医疗机构、行业协会开展培训。
（三）建立提醒告诫制度。在依法执业管理中，各医疗机构对违反法律法规、违反医疗技术操作规范、违反依法执业承诺、不配合医疗机构内依法执业管理部门及依法执业管理人员检查的科室和医护人员要实行提醒告诫，督促相关科室和医护人员加强自身管理，依法规范执业。
（四）建立年度依法执业述职制度。二级及以上医疗机构要建立医院领导干部职工年度依法执业述职制度，坚持“述职必述法”，鼓励将依法执业纳入医疗机构内部绩效考核指标体系。
四、开展依法执业自查自纠 （一）依法执业自查类型。医疗机构应当根据本机构依法执业实际情况，开展全面自查、专项自查和日常自查。全面自查是指医疗机构对本机构依法执业自查制度落实情况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查。专项自查是指医疗机构根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查。日常自查是指医疗机构各部门（包括依法执业管理部门）在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。由医疗机构依据政策、法律法规及本机构实际情况确 xx 常自查的开展频次，且每季度不少于 1 次。
4 （二）
依法执业自查整改。医疗机构在自查中发现违法执业行为，应当立即整改，并将整改报告留存备查。不能立即整改的，医疗机构依法执业管理部门应当制订整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告留存备查。医疗机构在自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告所在地卫生健康行政部门。
（三）依法执业自查年度报告。医疗机构应当在次年 1 月31 日前向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门及属地卫生健康行政部门报告本机构上一年度依法执业自查整体情况。依法执业自查年度报告应当包括以下内容：
1. 依法执业自查工作制度建立情况； 2. 机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况； 3. 本机构年度依法执业自查落实情况； 4. 年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况； 5. 依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况； 6. 上一年度存在问题改进情况和不良执业记分情况； 7. 医疗质控组织检查发现问题的改进情况； 8. 其他需要报告的事项。
五、强化工作保障 （一）各级各类医疗机构要充分认识到加强依法执业自查工作的重要意义，建立健全依法执业管理体系和工作机制，强化依法执业管理，确保医疗机构依法执业主体责任落实到位。
5 （二）各级各类医疗机构要认真组织开展依法执业自查，及时消除执业风险隐患。对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，应给予批评惩戒。
（三）医联体中上级医院应加强对下级成员单位依法执业工作指导，推进医联体内依法执业一体化、同质化管理，统筹推进依法执业自查工作。
（四）省卫生健康委负责全省医疗机构依法执业自查工作的管理，市县卫生健康委负责辖区内医疗机构依法执业自查工作的管理。博鳌乐城医疗药品监督管理局负责乐城先行区内医疗机构依法执业自查工作的管理。各级卫生健康行政部门适时对医疗机构自查情况进行抽查。
（五）各级卫生健康行政部门要对医疗机构提交的年度自查报告进行认真分析，研判医疗机构监管风险隐患，对排查出的风险隐患要逐一进行分析评估，对区域性、行业性的风险隐患，要制定整治方案，并组织开展整治，有效消除风险隐患。
（六）各级卫生健康行政部门要探索建立医疗机构依法执业自查结果综合运用机制，开展自查结果与监督执法、质控检查结果的比对，将自查情况与医疗机构信用评价、绩效考核、评优评先等相挂钩。
附件：医疗机构依法执业承诺书（参考）
6 附件 医疗机构依法执业承诺书
为加强行业自律，严格依法执业，进一步规范医疗服务行为，确保公众就医安全，保障人民群众健康利益，本单位向卫生健康行政部门（含中医药管理部门，下同）及社会各界作出如下郑重承诺，并请监督：
1、 严格依法执业，医疗机构及医务人员认真遵守《基本医疗卫生与健康促进法》《执业医师法》《医疗机构管理办法》《医疗纠纷预防和处理办法》《护士管理办法》等有关医疗卫生法律、法规、规章和医疗技术规范。
2、 严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业；所有执业人员必须具有规定的资质并按规定及时注册，不聘请非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
3、 不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。实习生、进修生和执业助理医师必须在执业医师的指导下开展相应诊疗活动，不单独执业（在乡镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理除外）。
4、 医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文件中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同（使用两个以上的名称时，与第一名称相同）。坚决杜绝假专家、假医生坐诊；医疗广告依法上报审批，不刊播发布虚假违法医疗广告。
7 5、 禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。
6、 加强医疗质量管理，规范各类诊疗行为，提高诊疗服务水平，确保医疗安全。规范各种医疗文书书写，严格按照《处方管理办法》《病历书写基本规范》等规定执行。
7、 按照有关药械管理的法律、法规，加强药械管理。不使用假药械、劣药械和过期失效药械。
8、 贯彻执行上级有关开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的文件精神，确保工作落到实处，取得实效。
9、 自觉接受卫生健康行政部门监督管理，按照规定及时申请校验，报卫生健康行政部门或审批部门批准同意后，方可开展诊疗活动。
以上承诺书一式四份，卫生健康行政部门、综合执法机构、审批部门和本医疗机构各执一份，如有违反，本医疗机构及本人自愿承担相应的法律责任。
承诺机构（盖章）：
法定代表人（签字）：
年 月 日
篇三：医疗机构自查工作制度
医疗服务收费自查自纠制度为了加强和规范我院医疗服务收费管理，严格执行国家物价政策，防止过度医疗和违规收费，有效减轻患者就医经济负担，特制订我院医疗服务收费自查自纠制度，由医院费用管理小组负责实施。
一、自查自纠工作原则 1.定期检查、不定期抽查和有投诉则必查相结合，检查有记录，处理有程序，结果有反馈。通过持续改进，完善医疗服务收费管理。
2.自查自纠的定期检查的时间为每季度一次。
二、自查自纠工作流程 1.医院费用管理小组以病历、检查单、费用清单为基础，以现行医疗服务收费标准为依据进行全方面检查。
2.检查过程中发现的问题及时汇总成文后报告院领导，并下发整改通知书和医疗服务收费自查自纠情况简报，督促各科室迅速整改存在的问题。
3.召开全院护士长以上会议通报自查自纠情况，分析问题原因，加强收费政策的培训，规范医疗护理行为。
三、自查自纠工作任务 1.检查是否有自立项目收费、重复收费、分解收费、无医嘱收费和私自收费的违规收费行为。
2.检查医嘱、各类检查报告单、收费清单，实际服务数量等是否匹配。
3.检查是否存在违规收取未经批准的一次性材料费和违规收取药品费用。
4.检查全院是否按照物价政策规范计费、记费单位是否准确。
5.检查是否有应收未收的漏费现象。
6.检查《医院医疗服务收费工作制度》和《加强和规范医院医疗服务收费工作的措施》的执行情况。
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